記入例：「3」,「4検体」など

報告書に記載する「検体名」をご記入ください。
お申し出品(異臭品)はこちらの枠に記入してください。
複数検体の場合「, 」（コンマ）を入れて、連名でご記入ください。
記入例　：　「サンプル名A(異臭品) , サンプル名B(お申し出品)」

比較品(正常品)はこちらの枠に記入してください。
複数検体の場合「, 」（コンマ）を入れて、連名でご記入ください。
記入例　：　「サンプル名A(正常品) , サンプル名B(比較品)」

上記「異臭検査（特定成分）」にチェックされた方はこちらに異臭検査（特定成分）をご記入下さい。
記入例：脂質酸化臭（ヘキサナール、2-ヘプテナール、…）

検査希望項目について、コンマ区切りでご記入ください。
記入例　：　「細菌検査(酵母や乳酸菌など)、異物検査etc...」

記入例　：　「除光液のような臭い」

検査を依頼する背景やクレーム内容について可能な限り詳細をご記述ください。

記入例　：　「50℃」

「常温」/「冷蔵」/「冷凍」

表示される会社名の一覧は国税庁の法人番号システムから参照した公開データであり、個人情報を参照した表示内容ではございません。

2025/00/00とご記入下さい。

検体の発送元が依頼者と異なる（下記枠に記入）
発送者名

検体の発送者住所

報告書記載の宛名を変更する（下記枠に記載）
報告書宛名

上記とは異なるメールアドレスに速報をご希望の場合、必ずご記述ください。

発送者宛名

発送先住所

請求先が依頼者と異なる（下記枠に記入）

請求先宛名

請求先住所（必ず郵便番号を記入して下さい。）
※請求書・納品書につきましてはこちらの住所へ発送いたします。

依頼に関する特記事項がある場合は、文章でご記述ください。
※　「特記事項（チェック欄）」にご記入があっても必要情報が無い場合対応できかねます。
　　必ず「特記事項（記述）」へ補足や追記をお願いいたします。
記入例　：　「検体は〇〇工場（住所）から・・」
　　　　　　「報告書発送先は（住所）へ・・」
　　　　　　「報告書は日本語、英語、各1部づつ希望」