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【お得意さま専用】

付加価値成分検査　ご依頼フォーム

平素より弊社検査をご愛顧いただき、誠にありがとうございます。
下記フォームに検査のご希望内容をご記載ください。

【ご依頼に当たっての注意事項】
弊社の検査ご利用が初めての方は、必ず下記バナーよりご依頼ください。

初めて依頼のお客様、依頼バナー


検査に関するご質問・ご相談はこちらから承ります。→　「問い合わせフォーム」

検査を依頼する「検体数」を、数字でご記入ください。
記入例　：　「２」　「３検体」　

報告書に記載する「検体名」をご記入ください。
複数検体の場合「　,　」（コンマ）を入れて、連名でご記入ください。
記入例　：　「サンプル名A　,　サンプル名B」

検査希望項目にチェックを入れてください。（複数選択可）

検査希望項目について、コンマ区切りでご記入ください。
記入例　：　「クロストリジウム属菌数 , 栄養表示成分セット7項目」

※　省略可能　（登録情報に変更がある場合はご記載ください）

※　省略可能　（登録情報に変更がある場合はご記載ください）

※　省略可能　（登録情報に変更がある場合はご記載ください）

※　省略可能　（登録情報に変更がある場合、連絡先の指定がある場合はご記載ください）

※　省略可能　（登録情報に変更がある場合、連絡先の指定がある場合はご記載ください）

◎　省略不可
依頼に関する特記事項がある場合は、チェックを入れてください。
チェック項目について詳細情報があれば「特記事項（記述）」にご追記ください。

◎　省略不可
依頼に関する特記事項がある場合は、文章でご記述ください。
※　「特記事項（チェック欄）」にご記入があっても必要情報が無い場合対応できかねます。
　　必ず「特記事項（記述）」へ補足や追記をお願いいたします。
記入例　：　「検体は〇〇工場（住所）から・・」
　　　　　　「報告書発送先は（住所）へ・・」
　　　　　　「報告書は日本語、英語、各1部づつ希望」

お客様に入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、弊社もしくは関係会社において、弊社が出展または主催する展示会・セミナーのご案内、弊社が提供する商品・サービスに関するご案内など各種情報のご提供、及び弊社営業部門からのご連絡などを目的として利用させて頂きます。弊社は、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客様の同意を得ないで第三者に提供することはありません。

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