DENBA Health
お問い合わせフォーム
DENBA製品・体験会・使い方・代理店契約についてお問い合わせを承っております。
Denba Healthのレンタル
につきましては、こちらのフォームへ
必須
お名前
必須
フリガナ
必須
電話番号
必須
メールアドレス
任意
郵便番号
任意
都道府県
<都道府県>
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他(日本国外等)
任意
ご住所
任意
ご質問・ご相談等 ご記入ください。
任意
GA_Client_id
任意
utm_source
任意
utm_campaign
任意
utm_medium
任意
utm_content
任意
referrer
任意
yclid
任意
OwnerID
任意
リードソース
<選択して下さい>
1.自力
2.現S
3.Web Inbound
4.イベント(展示会)
5.セミナー
6.アウトバウンド
任意
レコードタイプ
<選択して下さい>
0120I000001LzV1QAK
0120I000000j4rnQAA
0120I000001Lzf1QAC
012RA000003P9ETYA0
【プライバシーポリシー】
お客様に入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、弊社もしくは関係会社において、弊社が出展または主催する展示会・セミナーのご案内、弊社が提供する商品・サービスに関するご案内など各種情報のご提供、及び弊社営業部門からのご連絡などを目的として利用させて頂きます。弊社は、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客様の同意を得ないで第三者に提供することはありません。
本サービスでは、LINEヤフー株式会社をはじめとする第三者が提供する広告配信サービスを利用するため、当該第三者がクッキーなどによってユーザーの本サービスへの訪問・行動履歴情報を取得、利用している場合があります。当該第三者によって取得された訪問・行動履歴情報は、当該第三者のプライバシーポリシーに従って取り扱われます。
ユーザーは、第三者が提供する広告配信サービスのオプトアウト手段により、取得された訪問・行動履歴情報の広告配信への利用を停止できます。
https://btoptout.yahoo.co.jp/optout/index.html
-------------------------------
【反社会的勢力排除に関する同意事項】
お客様が暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から 5 年を経過しない者、暴力団準構成員、 暴力団関係企業、暴力団関係団体、総会屋、社会運動等標ぼうゴロ、特殊知能暴力集 団等、その他これらに準ずる者(以下「反社会的勢力」という。)に該当しないことを本申込書の提出をもって表明、保証を頂いたものとみなします。
また、お客様が以下の各号のいずれかに該当することが判明した場合、売買取引を即時解除とさせて頂きます。
(1)反社会的勢力に関与していると認められるとき
(2)自らまたは第三者の不正の利益を図るもしくは第三者に損害を加える等の目的で反社会的勢力を利用したと認められるとき
(3)反社会的勢力に資金等を提供し、または便宜や利益を供するなどの関与をしていると認められるとき
(4)自らまたは第三者を利用して暴力的な要求行為、法的責任を超えた不当な要求行為、脅迫的な言動を行い、もしくは暴力を用いる等の行為を行ったとき
(5)その他、前各号に準ずるとき
注意事項を確認しました。(次の画面に進むにはチェックを入れてください)