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自主拭き取り検査(人・環境)　ご依頼フォーム

この度は「自主拭き取り検査(人・環境)」のご依頼、誠にありがとうございます。

お客様の検査ご希望内容について、詳細と必要情報をご記入ください。

検査実施までの流れは下記のようになります。

1、　ご依頼フォームの入力・送信　（本フォーム入力）
2、　弊社担当より、詳細調整のご連絡（キット送り先、支払い方法等）
3、　拭き取り検査キットのご送付、貴社内での拭き取り（サンプリング）実施
4、　検体の弊社への到着・受付

→　検査依頼の流れを確認する

報告書に記載する検体名をご記入ください。
「①拭き取り箇所A　②拭き取り箇所B・・」のように連名で記入します。
拭き取り場所が未決定の場合は「施設名」のみご記入ください。

・　記入例
「①手の付着菌検査　②作業台Aの付着菌検査・・・」
「〇〇工場の拭き取り検査（5箇所）」

検査希望項目をご選択ください。

※　結果の原本は、後日郵送にて送付いたします。
※　メールによるご報告は基本的に行っておりません。

検査結果のFAX速報をご希望の方は必ずご記述ください。

検査に関する特記事項や、報告書の送り先が上記と異なる場合など、ご希望内容がございましたらご記入ください。

お客様に入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、弊社もしくは関係会社において、弊社が出展または主催する展示会・セミナーのご案内、弊社が提供する商品・サービスに関するご案内など各種情報のご提供、及び弊社営業部門からのご連絡などを目的として利用させて頂きます。弊社は、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客様の同意を得ないで第三者に提供することはありません。

検査・試験委受託基本契約書はこちら