お送りするウイルス採取キットの個数（検査キット一式）を数字で記入してください。

検査をされるペット氏名(箇条書き)をご記入ください。
（漢字・カタカナ・番号等内容は問いません）
報告書に記載する個人識別記号になります。
(記入例)
「・鈴木 ペロ助　・佐藤　タマ」または
※　個人特定できない報告書記載名を希望する場合、誰の結果かを参照する情報はお客様でお控えください。

代表者様氏名、もしくは代理者様氏名についてご記入ください。

担当動物病院様の住所についてご記述ください

お客様にお渡しする報告書について、報告書に記入してほしい内容をご記述ください。
※　無記名の場合は動物病院名宛で報告書を作成します。

検査結果のFAX速報をご希望の方は必ずご記述ください。

検査に関する特記事項や、採取キット・報告書の送り先が上記と異なる場合など、ご希望内容がございましたらご記入ください。