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PFAS検査(個人様用:血液(ろ紙採血法)) ご依頼フォーム

この度は、弊社検査の新規ご利用、誠にありがとうございます。
下記フォームに検査のご希望内容をご記載ください。


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検査を実施する人数を数字でご記入ください。
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検査希望項目にチェックを入れてください。

弊社からお送りする検査キットに同封されている御請求書にて、ご入金をお願い致します。検査結果につきましては、御入金をいただいてからの御発送となりますので、予めご了承下さい。
また、ご依頼名とお振込み名が異なる場合は、必ずお振込み名を記載していただきますようお願い申し上げます。

●本検査は自己採取した血液をろ紙に吸収させて測定を行うため、得られる結果は参考値(推定値)となります。精密な血液検査とは異なり、結果はあくまで目安となります。
診断目的ではなく健康管理の目安としてご利用ください。
●血液の採取量が少ない場合、検査結果の正確性が低くなる恐れがございます。採取方法をよく御確認の上、適量を採取してください。
●検体のご返送は、必ず検査依頼書を同封の上、付属の返信用封筒にてお送りください。
●検査結果報告書は、検査依頼書に記載のあるご住所へ、お申込者様宛で普通郵便にて発送させていただきます。

依頼に関する特記事項がある場合は、文章でご記述ください。

お客様に入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、弊社もしくは関係会社において、弊社が出展または主催する展示会・セミナーのご案内、弊社が提供する商品・サービスに関するご案内など各種情報のご提供、及び弊社営業部門からのご連絡などを目的として利用させて頂きます。弊社は、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客様の同意を得ないで第三者に提供することはありません。

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