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PFAS検査(個人様用:血液(ろ紙採血法)) ご依頼フォーム

お申し込み人数、検査項目、お客様情報をご入力ください。

採血キットと請求書は、お申し込み後に当社から郵送します。


検査を実施する人数を数字でご記入ください。
記入例 : 「1」 

検査希望項目にチェックを入れてください。

お申し込み後、当社から採血キットと請求書を郵送します。お申し込みから2営業日以内(土日祝を除く)に発送し、到着まで3~5日程度かかります。

「半角数字」及び「-(ハイフン)」でご入力ください。

採血キットに同封する請求書でお支払いください。検査結果は、入金確認後に発送します。依頼者名と振込名義が異なる場合は、「振込名義」欄へご入力ください。

●本検査は、自己採取した血液をろ紙に吸収させて測定するため、結果は参考値(推定値)です。診断目的ではなく、健康管理の目安としてご利用ください。 ●採血量が少ない場合は、結果の正確性が低くなる可能性があります。採取方法をご確認のうえ、適量を採取してください。 ●検体を返送する際は、検査依頼書を同封し、付属の返信用封筒をご利用ください。 ●検査結果報告書は、検査依頼書に記載された住所へ、お申し込み者様宛てに普通郵便で発送します。

依頼に関する補足やご要望がある場合にご入力ください。

お客様に入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、弊社もしくは関係会社において、弊社が出展または主催する展示会・セミナーのご案内、弊社が提供する商品・サービスに関するご案内など各種情報のご提供、及び弊社営業部門からのご連絡などを目的として利用させて頂きます。弊社は、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客様の同意を得ないで第三者に提供することはありません。

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