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PFAS検査　ご依頼フォーム

検査項目が分からない場合は、「どれを選べばよいかわからない」を選択してください。担当者が内容を確認してご案内します。

「どれを選べばよいかわからない」を選択した場合は、担当者が内容を確認して最適な検査をご案内します。

検査結果報告書に記載する名称をご入力ください。
複数の場合は読点「、」またはコンマで区切ってください。
例：井戸水A、井戸水B

「人」は個人様用：血液（ろ紙採血法）の場合です。6検体以上の場合は、次の「6検体以上・内訳」欄へご入力ください。

6検体または6人以上の場合にご入力ください。複数種類をご依頼の場合は、「水質6検体・血液6人」のように内訳をご入力ください。※「人」は個人様用：血液（ろ紙採血法）の場合です。

検査を希望する項目にチェックを入れてください。複数選択できます。表示料金はすべて税込です。
生体成分検査は診療目的以外に限ります。
ろ紙採血法は個人様用の自己採血キットを用いる検査です。

水質検査または消火剤検査をご依頼の場合は、お申し込み後に弊社から採水容器を発送します。

お申し込み後、当社から採血キットと請求書を郵送します。お申し込みから2営業日以内（土日祝を除く）に発送し、到着まで3～5日程度かかります。

PFASが高濃度（0.001mg/Lを超えるような）で含まれると予想される場合は、事前にご連絡ください。想定濃度に応じた前処理・希釈条件を設定します。

選択肢にない検査項目や分析条件のご希望がある場合にご入力ください。
例：定量下限について相談したい、複数種類の検体を依頼したい

「半角数字」及び「-（ハイフン）」でご入力ください。

検査結果は、入金確認後にご報告します。請求書は検体受領後、2営業日以内に発行します。2回目以降のご依頼では、検査結果のご報告後に発行します。請求書は原則としてEメール（PDF）でお送りします。依頼者名と振込名義が異なる場合は、「振込名義」欄へご入力ください。

FAXを選択した場合は、FAX番号をご入力ください。

発送先の宛名をご入力ください。

郵便番号からご入力ください。

報告書を複数部希望する場合は、必要部数をご入力ください。

返却先の氏名・電話番号・住所をご入力ください。検査項目や検査結果によっては、返却できない場合があります。

請求先として登録する住所を、郵便番号からご入力ください。

依頼に関する補足やご要望がある場合にご入力ください。例：検体の発送元、報告書の送付先、希望する報告書の言語・部数など

お客様に入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、弊社もしくは関係会社において、弊社が出展または主催する展示会・セミナーのご案内、弊社が提供する商品・サービスに関するご案内など各種情報のご提供、及び弊社営業部門からのご連絡などを目的として利用させて頂きます。弊社は、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客様の同意を得ないで第三者に提供することはありません。

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