水質・消火剤はお申し込み後に採取容器を、個人用ろ紙採血は採血キットを入力住所へ発送します。入力目安：約3〜5分検査項目が決まっていない場合は、PFASページの相談フォームをご利用ください。
1回のお申し込みにつき、検査プランを1つお選びください。血しょう・血清・全血・ろ紙採血法は診療目的以外に限ります。ろ紙採血法は個人用の自己採血キットを使用します。
該当する検体数（ろ紙採血法は人数）をお選びください。複数の検体があり、すべての検体名を入力欄へ入力するのが難しい場合は、依頼後に届く「自動返信メール」へ返信し、検体名と内訳をご記載ください。
選択した検体数分すべての検体名をご入力ください。入力した名称は検査結果報告書に記載します。複数ある場合は「河川水A、河川水B」のように区切ってください。
PFASが高濃度（0.001mg/Lを超えるような）で含まれると予想される場合は、事前にご連絡ください。想定濃度に応じた前処理・希釈条件を設定します。
※次のいずれかに該当する方は入力必須です。該当しない方は空欄で問題ありません。 ・複数プランを希望する方：希望するプラン名と対象検体名 例：食品・農畜水産物2物質＝卵、ムネ肉／消火剤2物質＝1、2、3 ・11検体以上／11人以上の方：正確な数と内訳 ・水質検査で高濃度が見込まれる方：想定濃度や試料情報 ・その他、検査時に伝えておきたい情報がある方：詳細
法人・団体の方は正式名称をご入力ください。個人の方は入力不要です。
採取容器・採血キット等の発送先として使用します。
容器・キット発送や受付内容の確認に使用します。
・ご依頼名とお振込名が異なる場合は、特記事項欄にお振込名をご記入ください。 ・ご請求書は【E-mail(PDF)】での発行となります。（原本の郵送は致しかねます。） 【初めてのお客様】 ご請求書は、採取容器および採血キット発送日より2営業日以内に【E-mail(PDF)】で送付いたします。検査結果はご入金確認後にご報告いたします。（検査申込後2営業日以内に採取容器および採血キットを発送いたします。） 【2回目以降のお客様】 検査結果をご報告した月の月末締め、翌月請求書発行となります。15日・20日・25日締め、都度請求も可能ですので、ご希望の場合は特記事項欄にご記入ください（ご連絡済みの場合は不要です）。 請求・報告など、標準と異なる希望がある場合は、特記事項欄にご記入ください。
ご入力いただいた個人情報は、PFAS検査の依頼受付、検体・発送・請求・報告に関するご連絡、および検査サービスの提供に利用します。
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