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【ご利用が初めてのお客様】

残留農薬検査　ご依頼フォーム

この度は、弊社検査の新規ご利用、誠にありがとうございます。
下記フォームに検査のご希望内容をご記載ください。

【ご依頼に当たっての注意事項】
過去に弊社の検査をご利用経験がある方は、必ず下記バナーよりご依頼ください。

初めて依頼のお客様、依頼バナー

【特記事項】
●検査期間3～5営業日の農薬検査については、基準値の半分以上の農薬成分が検出された場合は＋2営業日延長させていただく場合がございます。

●検体の必要量について
通常100ｇで検査可能です。
厚生労働省の通知に従って行う場合には、1kg以上をご用意ください。

●検体の送付について
宅配便等で弊社までお送りください。送料はお客様負担となります。温度変化の影響を受けやすいものは、冷蔵もしくは冷凍指定でお願いいたします。

検査に関するご質問・ご相談はこちらから承ります。→　「問い合わせフォーム」

検査を依頼する「検体数」を、数字でご記入ください。
記入例　：　「２」　「３検体」　

報告書に記載する「検体名」をご記入ください。
複数検体の場合「　,　」（コンマ）を入れて、連名でご記入ください。
記入例　：　「サンプル名A　,　サンプル名B」

検査希望項目にチェックを入れてください。（複数選択可）

検査希望項目について、コンマ区切りでご記入ください。
記入例　：　「グリホサート , 放射能一般検査」

表示される会社名の一覧は国税庁の法人番号システムから参照した公開データであり、個人情報を参照した表示内容ではございません。

ご利用が初めてのお客様につきましては、検体受領後2営業日以内に御請求書を発行いたします。
検査結果につきましては、御入金をいただいてからの御報告となりますので、予めご了承ください。
（2回目以降のご依頼の際は、検査結果御報告後、翌月に請求書が発行となります。）
また、ご依頼名とお振込み名が異なる場合は、必ずお振込み名を記載していただきますようお願い申し上げます。

2025/00/00とご記入下さい

検体の発送元が依頼者と異なる（下記枠に記入）
発送者名

検体の発送者住所

報告書記載の宛名を変更する（下記枠に記載）
報告書宛名

FAXを選択した場合は下記にFAX番号をご記入下さい。

発送者宛名

発送先住所

※検査項目によってはご返却可能な場合がございますので依頼時にお申し付けまたはご相談下さい。
ただし、検査結果によっては汚染拡大等の可能性があるためご希望に添えないことがございます。
※依頼者と別住所へ返却をご希望の方は下記に連絡先と住所をご記入下さい。

請求先が依頼者と異なる（下記枠に記入）

請求先宛名

請求先住所（必ず郵便番号を記入して下さい。）
※請求書・納品書につきましてはこちらの住所へ発送いたします。

依頼に関する特記事項がある場合は、文章でご記述ください。
※　「特記事項（チェック欄）」にご記入があっても必要情報が無い場合対応できかねます。
　　必ず「特記事項（記述）」へ補足や追記をお願いいたします。
記入例　：　「検体は〇〇工場（住所）から・・」
　　　　　　「報告書発送先は（住所）へ・・」
　　　　　　「報告書は日本語、英語、各1部づつ希望

お客様に入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、弊社もしくは関係会社において、弊社が出展または主催する展示会・セミナーのご案内、弊社が提供する商品・サービスに関するご案内など各種情報のご提供、及び弊社営業部門からのご連絡などを目的として利用させて頂きます。弊社は、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客様の同意を得ないで第三者に提供することはありません。

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