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レジオネラ検査　ご依頼フォーム

検査のご依頼ありがとうございます。下記フォームより必要情報を入力してください。

【ご依頼に当たっての注意事項】
こちらは「レジオネラ属菌検査ご依頼フォーム」です。
検査に関するご質問・ご相談はこちらから承ります。→　「問い合わせフォーム」

報告書に記載する検体名をご記述ください。
複数検体の場合、「サンプル名①,サンプル名②・・」と連名でご記入ください
記入例　：　○○旅館温泉水①　

レジオネラ属菌に追加して検査を希望する項目にチェックをお願いいたします。

※　検査結果の原本は、後日郵送にて送付させて頂きます。
※　メールによるご報告は基本的に行っておりません。

検査結果のFAX速報を希望する場合は、必ずご記述ください。

検査に関する特記事項や、上記住所以外への報告書送付などご希望がございましたら詳細をご記述ください。

お客様に入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、弊社もしくは関係会社において、弊社が出展または主催する展示会・セミナーのご案内、弊社が提供する商品・サービスに関するご案内など各種情報のご提供、及び弊社営業部門からのご連絡などを目的として利用させて頂きます。弊社は、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客様の同意を得ないで第三者に提供することはありません。

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