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ペット新型コロナウイルスPCR検査　ご依頼フォーム

この度は「ペット新型コロナウイルスPCR検査」のご依頼、誠にありがとうございます。

お客様のご希望検査内容について、必要情報をご記入ください。

拭き取り検査の流れは下記のようになります。

1、　本専用ご依頼フォームの入力・送信
2、　キット送付
3、　動物病院様にて採取実施
4、　弊社へ検体発送　→　検査実施・ご報告


※　通常検査の手続きと異なる箇所がございます。ご了承ください。

お送りするウイルス採取キットの個数を数字で記入してください。

検査をされるペットの氏名(箇条書き)をご記入ください。
（漢字・カタカナ・番号等内容は問いません）
報告書に記載する個人識別記号になります。
(記入例)
「・鈴木シロ　・佐藤タマ　・・・」
※　個別特定できない報告書記載名を希望する場合、
　　結果を参照する情報はお客様でお控えください。

代表者様氏名、もしくは代理者様氏名についてご記入ください。

検査結果のFAX速報をご希望の方は必ずご記述ください。

検査に関する特記事項や、採取キット・報告書の送り先が上記と異なる場合など、ご希望内容がございましたらご記入ください。

お客様に入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、弊社もしくは関係会社において、弊社が出展または主催する展示会・セミナーのご案内、弊社が提供する商品・サービスに関するご案内など各種情報のご提供、及び弊社営業部門からのご連絡などを目的として利用させて頂きます。弊社は、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客様の同意を得ないで第三者に提供することはありません。

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