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【お得意さま専用】

細菌・ウイルス検査 ご依頼フォーム

平素より弊社検査をご愛顧いただき、誠にありがとうございます。
下記フォームに検査のご希望内容をご記載ください。


【ご依頼に当たっての注意事項】
弊社の検査ご利用が初めての方は、必ず下記バナーよりご依頼ください。

初めて依頼のお客様、依頼バナー


検査に関するご質問・ご相談はこちらから承ります。→ 「問い合わせフォーム


検査を依頼する「検体数」を、数字でご記入ください。
記入例 : 「2」 「3検体」 

報告書に記載する「検体名」をご記入ください。
複数検体の場合「 , 」(コンマ)を入れて、連名でご記入ください。
記入例 : 「サンプル名A , サンプル名B」

検査希望項目にチェックを入れてください。(複数選択可)

検査希望項目について、コンマ区切りでご記入ください。
記入例 : 「クロストリジウム属菌数 , 栄養表示成分セット7項目」

弊社にて検体を保管してから検査を実施する場合は【1検体あたり 1日(24時間)ごとに¥110(税込)】の保管料がかかりますので、予めご了承ください。
保管期間が24時間に満たない場合は、24時間とみなして計上となります。
保管料の御請求については、保管最終日の検査結果が出てから計上させていただきます。
※保管を必要としない検体(既にお客様にて保管済みの検体など)については、保管料はかかりません。

表示される会社名の一覧は国税庁の法人番号システムから参照した公開データであり、個人情報を参照した表示内容ではございません。

※ 省略可能 (登録情報に変更がある場合はご記載ください)

※ 省略可能 (登録情報に変更がある場合はご記載ください)

※ 省略可能 (登録情報に変更がある場合はご記載ください)

※ 省略可能 (登録情報に変更がある場合はご記載ください)

※ 省略可能 (登録情報に変更がある場合、連絡先の指定がある場合はご記載ください)

※ 省略可能 (登録情報に変更がある場合、連絡先の指定がある場合はご記載ください)

検体の発送元が依頼者と異なる(下記枠に記入)
発送者名

検体の発送者住所

FAXを選択した場合は下記にFAX番号をご記入下さい。

報告書記載の宛名を変更する(下記枠に記載)
報告書宛名

FAXを選択した場合は下記にFAX番号をご記入下さい。

発送者宛名

発送者住所

※英文報告書をご希望の場合はフォーム最下部にある「特記事項(記述)」に詳細を記載して下さい。
※1部は検査料金に含まれております。

※検査項目によってはご返却可能な場合がございますので依頼時にお申し付けまたはご相談下さい。
ただし、検査結果によっては汚染拡大等の可能性があるためご希望に添えないことがございます。

※依頼者と別住所へ返却をご希望の方は下記に連絡先と住所をご記入下さい。

請求先が依頼者と異なる(下記枠に記入)

請求先宛名

請求先住所(必ず郵便番号を記入して下さい。)
※請求書・納品書につきましてはこちらの住所へ発送いたします。

◎ 省略不可
依頼に関する特記事項がある場合は、文章でご記述ください。
※ 必ず「特記事項(記述)」へ補足や追記をお願いいたします。
記入例 : 「報告書は日本語、英語、各1部づつ希望」
      「英文報告書のみ希望(日本語報告書不要)」など
      英文報告書をご希望の場合は必ず【会社名ならび検体名「英語表記」】も記載して下さい。

お客様に入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、弊社もしくは関係会社において、弊社が出展または主催する展示会・セミナーのご案内、弊社が提供する商品・サービスに関するご案内など各種情報のご提供、及び弊社営業部門からのご連絡などを目的として利用させて頂きます。弊社は、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客様の同意を得ないで第三者に提供することはありません。

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