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【ご利用が初めてのお客様】

食品アレルギー物質検査　ご依頼フォーム

この度は、弊社検査の新規ご利用、誠にありがとうございます。
下記フォームに検査のご希望内容をご記載ください。

【ご依頼に当たっての注意事項】
過去に弊社の検査をご利用経験がある方は、必ず下記バナーよりご依頼ください。

初めて依頼のお客様、依頼バナー


検査に関するご質問・ご相談はこちらから承ります。→　「問い合わせフォーム」

報告書に記載する検体名をご記入ください。
複数検体の場合、「サンプル名①,サンプル名②・・」と連名でご記入ください
・　記入例
「①焼菓子、②洋生菓子・・・」

検査希望項目をご選択ください。

ご利用が初めてのお客様につきましては、検体受領後2営業日以内に御請求書を発行いたします。
検査結果につきましては、御入金をいただいてからの御報告となりますので、予めご了承ください。
（2回目以降のご依頼の際は、検査結果御報告後、翌月に請求書が発行となります。）
また、ご依頼名とお振込み名が異なる場合は、必ずお振込み名を記載していただきますようお願い申し上げます。

2025/00/00とご記入下さい。

検体の発送元が依頼者と異なる（下記枠に記入）
発送者名

検体の発送者住所

報告書記載の宛名を変更する（下記枠に記載）
報告書宛名

※　結果の原本は、後日郵送にて送付いたします。
※　メールによるご報告は基本的に行っておりません。

検査結果のFAX速報をご希望の方は必ずご記述ください。

発送者宛名

発送先住所

※検査項目によってはご返却可能な場合がございますので依頼時にお申し付けまたはご相談下さい。
ただし、検査結果によっては汚染拡大等の可能性があるためご希望に添えないことがございます。
※依頼者と別住所へ返却をご希望の方は下記に連絡先と住所をご記入下さい。

請求先が依頼者と異なる（下記枠に記入）

請求先宛名

請求先住所（必ず郵便番号を記入して下さい。）
※請求書・納品書につきましてはこちらの住所へ発送いたします。

検査に関する特記事項や、報告書の送り先が上記と異なる場合など、ご希望内容がございましたらご記入ください。

お客様に入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、弊社もしくは関係会社において、弊社が出展または主催する展示会・セミナーのご案内、弊社が提供する商品・サービスに関するご案内など各種情報のご提供、及び弊社営業部門からのご連絡などを目的として利用させて頂きます。弊社は、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客様の同意を得ないで第三者に提供することはありません。

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