【共済金請求】お申込みフォーム
このたびの共済金請求につきまして、心よりお見舞い申し上げます。
こちらの画面から、共済金請求のご連絡を受付いたします。
・必須項目は必ずご入力いただくとともに、正確なご入力をお願いいたします。
・ご入力いただいた個人情報は、「
個人情報の取扱いについて
」に記載の範囲で利用させてい
ただきます。
必須
証券番号
任意
証券番号(複数契約ある場合)
必須
ご契約者氏名(カナ)
例)イリョウ タロウ、イ)ケイエイカイ
必須
ご契約者氏名(漢字)
例)医療 太郎、医療法人 経営会
必須
ご連絡者(入力されている方)についてお知らせください
1.ご契約者本人
2.ご契約者の配偶者
3.契約取扱代理所
4.その他
任意
その他の場合
必須
就業不能事由
病気
ケガ
必須
就業不能開始日
例)20△△年 〇月 〇日
必須
就業不能終了日または終了予定日
例)20△△年 △月 △日
必須
病気・ケガの詳細の詳細
必須
他社の同様の保険契約有無
あり
なし
不明・確認中
必須
日中のご連絡先
ご連絡者本人
その他
必須
連絡用電話番号
例)080-□□□□-〇〇〇〇
必須
連絡用メールアドレス
任意
ご連絡事項などございましたらご入力ください
個人情報の取扱いについて
基本方針
日本医療経営者共済協同組合(以下、「本組合」といいます。)は、個人情報保護の重要性を認識し、個人情報の保護に関する法律、その他関係法令を遵守し、個人情報の保護に努めます。
1 個人情報の利用目的
個人情報は、以下の利用目的の達成に必要な範囲にのみ利用し、これらの目的のほかには利用しません。
共済契約の引受、継続・維持管理
共済金等の支払
共済契約の締結、再共済契約に基づく通知および再共済金の請求
提携企業や関連企業を含めた各種商品・サービス等の案内・提供・管理
市場調査ならびにデータ分析やアンケートの実施等による新たな制度・サービスの開発
他の共済事業者または保険事業者から委託された契約募集業務の遂行
その他、上記1から6に付随する業務ならびに共済契約者・被共済者とのお取引きおよび本組合の業務運営を適切かつ円滑に履行するために行う業務
これらの利用目的は、本組合事務所に掲載するほか、ご本人から直接書面等で情報を収集する場合に明示いたします。
2 収集・保有する個人情報の種類
収集・保有する個人情報は、氏名、住所、生年月日、性別、職業、病歴等、前項の利用目的を達成するために必要な個人情報です。
3 個人情報収集の方法
本組合が個人情報を収集するにあたっては、個人情報保護法、その他関係法令等に照らし適正な方法によるものとします。
4 個人情報の管理
共済契約者・被共済者の個人情報を正確かつ最新なものにするために、業務上必要な範囲内で適切な措置を講じます。また、共済契約者・被共済者の個人情報への不正なアクセスや漏洩、滅失、毀損、その他個人情報の安全管理のために必要かつ適切と考えられる対策を講じます。
5 個人情報の提供
本組合では、次の場合を除いて個人情報を外部に提供することはありません。
法令に基づく場合
本組合の業務遂行上必要な範囲で、共済代理店を含む委託先に取扱いを委託する場合
再共済契約に伴い、当該共済契約の情報を提供する場合
不適切な共済引受や共済金支払を未然に防ぐため、他の共済事業者または保険事業者との間で情報を交換する場合
共済契約に関する利用目的の達成上必要な範囲で、共済金の請求・支払いに関する損害調査業務委託先や関係先、金融機関に提供する場合
6 再共済契約のために外国にある第三者への個人データの提供
本組合は、ご本人の同意に基づき、再共済の引受保険会社等(外国にあるものを含みす。)に個人データの提供(引受保険会社等から他の引受保険会社等への提供を含みます。)を行うことがあります。
共済契約の申込み時点では、提供先の引受保険会社等が確定できないことがあるため、その所在する国や当該国の個人情報保護制度および当該引受保険会社等が講じる個人データの安全管理措置をあらかじめ特定できません。ただし、提供する可能性がある引受保険会社等の所在国は次のとおりです。
米国、英国、スイス、ルクセンブルク、シンガポール
当該国の個人情報保護制度等につきましては、個人情報保護委員会が公表している「外国における個人情報の保護に関する制度等の調査」をご確認ください。
https://www.ppc.go.jp/personalinfo/legal/kaiseihogohou/#gaikoku
引受保険会社等が決定した後、ご本人の求めに応じて引受保険会社等の国名等の情報を提供します。
7 個人情報の開示・訂正等のご請求
個人情報について開示、訂正等のご依頼があった場合は、請求者がご本人であることを確認させて頂いた上で、業務の適正な実施に著しい支障をきたす等特別な理由のない限り速やかに対応いたします。
8 センシティブ情報の取り扱い
お客さまの人種、信条、門地、本籍地等のセンシティブ情報については、共済事業の適切な業務運営を確保するために必要な範囲で取得、利用または第三者提供を行います。
センシティブ情報については、「金融分野における個人情報に関するガイドライン」により利用目的が限定されておりますので、これらの情報については限定されている目的以外では利用または第三者提供いたしません。
8 個人情報の保護方針の継続的改善
この方針は、適切な個人情報保護を実施するため、環境の変化等を踏まえ、定期的に見直し、継続的に改善に取り組んでまいります。
日本医療経営者共済協同組合
代表理事 白石 正和
個人情報の取扱に関するお問合せ
個人情報のお取扱いに関するお問い合わせおよび苦情等のお申し出については、下記までお問い合わせください。
お問合せ電話番号
06-6867-5151
受付時間 9:00~17:00
(土、日、祝日、年末年始を除く)
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