例)イリョウ タロウ、イ)ケイエイカイ
例)医療 太郎、医療法人 経営会
お名前、部署、役職名などをご記入ください
連絡のつきやすい電話番号をご記入ください
(共済証書より転記ください)
(建物・設備の損害 休診等の収入減等事業継続のための費用、その他諸雑費などの見込額)