設定再送依頼フォーム 

下記フォームに必要事項をご入力のうえ、「確認ページヘ」ボタンを押してください。
登録したメールアドレスが分からなくなった場合は、医療手帖でご利用されていたIDを、備考欄にご入力ください。
※ご登録が確認できない場合は、新規のご登録をお願いする場合がございますので、あらかじめご了承ください。
　▼新規のご登録はこちら

正式名称をご入力ください

登録したメールアドレスが分からなくなった場合は、医療手帖でご利用されていたIDをご入力ください。

（※）当サイトの問合せは「プライバシーポリシー」に基づき処理いたします。
　　　プライバシーポリシーを確認いただき、ご同意のうえでご登録ください。