【ふるさと21ドクターズ コード】お申込みフォーム

こちらから申請いただくと【ふるさと21ドクターズ コード】が発行されます。
【ふるさと21ドクターズ コード】は有機野菜の専門ショップ「ふるさと21ドクターズ」でご利用できます。

患者様が先生からの紹介されたコードで、オンラインショップに登録すると「通常よりも『お得』」に野菜を購入することが出来ます。しかも、一度だけでなく、その後の買い物がずっとお得になります。
食事は毎日のことですから、先生のご紹介で、少しでも患者様の負担を軽減させて差し上げてください。

※【ふるさと21ドクターズ コード】の発行は医師・歯科医師の方に限らせていただきます。
※医療機関情報の確認後、ご紹介コードをメールにてお知らせいたします。

また、確認のため、お電話させていただく場合がございますので、予めご了承ください。

お客様に入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、当社もしくは関係会社において、当社が出展または主催する展示会・セミナーのご案内、当社が提供する商品・サービスに関するご案内など各種情報のご提供、及び当社メディカルサービス部門からのご連絡などを目的として利用させて頂きます。当社は、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客様の同意を得ないで第三者に提供することはありません。