【ふるさと21ドクターズ】お申込みフォーム

こちらのフォームからお申し込みいただきますと、患者様と、先生ご自身が、有機野菜の専門ショップ「ふるさと21ドクターズ」をより『お得』にご利用いただくことができます。
お申込みのあと、下記2つをメールにてご連絡いたします。

①患者様向け野菜購入コード
※患者さまにお伝えいただくコードです。
こちらのコードを使い、患者様が「ふるさと21ドクターズ」のオンラインショップに新規会員登録すると患者様が有機野菜を『お得』に購入出来るようになります。

②先生ご自身のアカウント
※先生ご自身が「ふるさと21」でご利用になれるアカウントです。
先生ご自身が有機野菜を『お得』に購入できるようになります。

<ご注意>
※【ふるさと21ドクターズ】のご利用は医師・歯科医師の方に限らせていただきます。
※医療機関情報の確認のため、お電話でさせていただくことがございますので、予めご了承ください。

お客様に入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、当社もしくは関係会社において、当社が出展または主催する展示会・セミナーのご案内、当社が提供する商品・サービスに関するご案内など各種情報のご提供、及び当社メディカルサービス部門からのご連絡などを目的として利用させて頂きます。当社は、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客様の同意を得ないで第三者に提供することはありません。