第一生命専用　
ベネフィット・ステーション掲載申し込みフォーム

※ハイフンは入れずにご入力ください

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(例)東京・神奈川で●●という海鮮系の居酒屋を10店舗営業
ランチでの営業もしており、宴会・貸切等も可能
席数は50席ほど
個室・半個室あり

※オンラインショップなど実店舗がない場合はご記入不要です

※無料媒体に優待特典を提供している場合、その優待特典よりも優位性のある特典をご用意いただく事が掲載条件となります
※給トク払いサービスへ特典提供いただける場合、給トク払い専用の特典も併せてご記入ください

※チラシ裏面の右下に記載されている「担当者コード」をご入力ください。
※担当者コードが不明な場合は、第一生命の紹介者へご確認をお願いいたします。

お客様に入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、弊社もしくは関係会社において、弊社が出展または主催する展示会・セミナーのご案内、弊社が提供する商品・サービスに関するご案内など各種情報のご提供、及び弊社営業部門からのご連絡などを目的として利用させて頂きます。弊社は、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客様の同意を得ないで第三者に提供することはありません。