アトム リザーバーカニューラ サンプルお申し込みフォーム

サンプルをご希望のお客様は、以下のアンケートフォームにご入力ください。

※形状見本サンプルの送付となります。
※お申込者1名につき、サンプル1つの送付となります。
※サンプル送付希望先の住所をご記入ください
※サンプル送付先は、お勤め先施設に限らせていただきます。(ご自宅宛てには送付できませんのであらかじめご了承ください)

お送りする施設の郵便番号をご入力ください。

お送りする施設の都道府県を選択してください。

お送りする施設の住所(市・区)をご入力ください。

お送りする施設の住所(町村・番地)をご入力ください。

お送りする施設の電話番号をご入力ください。

医療機関および、医療機関関連事務所以外へのサンプル送付はできませんので予めご了承ください。
※企業様への発送に関しましては『管理医療機器等販売業・貸与業許可証』の届け出をされているご住所に限ります。

サンプルのご提供に併せて必要な資料やお困り事などご自由にご記載ください。
販売会社様はサンプルをご提供されるご施設名の記載にご協力ください。

お客様に入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、弊社もしくは関係会社において、弊社が出展または主催する展示会・セミナーのご案内、弊社が提供する商品・サービスに関するご案内など各種情報のご提供、及び弊社営業部門からのご連絡などを目的として利用させて頂きます。弊社は、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客様の同意を得ないで第三者に提供することはありません。