お送りする施設の郵便番号をご入力ください。
お送りする施設の都道府県を選択してください。
お送りする施設の住所(市・区)をご入力ください。
お送りする施設の住所(町村・番地)をご入力ください。
お送りする施設の電話番号をご入力ください。
医療機関および、医療機関関連事務所以外へのサンプル送付はできませんので予めご了承ください。 ※企業様への発送に関しましては『管理医療機器等販売業・貸与業許可証』の届け出をされているご住所に限ります。
サンプルのご提供に併せて必要な資料やお困り事などご自由にご記載ください。 販売会社様はサンプルをご提供されるご施設名の記載にご協力ください。